来源:人民律师网整理| 2023-08-04 10:33:27
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再次工伤鉴定申请书范文
工伤职工姓名:___;
性别:_
年龄:_岁
籍贯:__省__市
职业:__;
身份证件号码:_________;
家庭住址:________
申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)
申请方联系人:___;
申请方联系电话:________
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:_
用人单位名称及地址:___
工伤认定时间:__年__月__日
收到初次鉴定结论时间及等级:__年__月__日
伤残_级
申请再次鉴定的事实与理由:
(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)
申请方:___
申请日期:__年__月__日
申请方所附材料:
发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件),工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。
时间:__年__月__日
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